ふ り が な
ご氏名
ご住所 〒
電話番号
FAX
E-mail
ご注文内容 品種名( )
白米 ・ 玄米 kg
個
合計金額 (送料とあわせて後ほどお知らせいたします)
お支払い方法 代金引換・銀行振込
その他
※時間帯のご希望があればご記入ください
※お届け先が異なる場合はこちらにご記入ください
※ご質問、ご要望などご記入ください